Пристального внимания гонартроз заслуживает уже потому, что более 10 миллионов человек из числа взрослого населения США страдают этой патологией. Возможности нехирургического лечения постепенно расширяются, при этом порой сложно предугадать, какой из методов окажется наиболее эффективным для конкретного пациента. Некоторые виды медицинских страховок требуют документального клинического подтверждения неэффективности консервативных методов лечения у конкретного больного прежде, чем дадут одобрение на оплату операции эндопротезирования.
Клинические рекомендации по лечению гонартроза были разработаны и опубликованы AAOS в 2008 году. Они оказались весьма полезными и одновременно внесли оживление в продолжающуюся дискуссию специалистов о том, что эффективность некоторых популярных методов лечения является неубедительной и не имеющей достаточных доказательств.
Целью данного круглого стола, организованного Orthopedics Today, было услышать мнение известных специалистов, занимающихся проблемами лечения гонартроза. Участвующие в нём доктора Beaver и Mont – оперирующие ортопеды, тогда как доктор Genin является специалистом в области спортивной медицины, использующим исключительно нехирургические методы лечения. Нам было интересно узнать, насколько различаются их подходы к лечению таких больных. И я надеюсь, что эта информация будет насколько же полезна для читателей, насколько полезной она стала для меня.
Frank R. Kolisek, MD
Модератор
Frank R. Kolisek, MD: какие препараты и по каким показаниям Вы вводите в коленный сустав при гонартрозах?
Walter B. Beaver, MD, MS: известно много показаний для проведения такой терапии. Большинство пациентов, с которыми я сталкиваюсь в своей практике [хирурга-ортопеда], лечились ранее и уже рассматриваются в качестве кандидатов на эндопротезирование сустава. Таким больным я стану предлагать внутрисуставное введение препаратов только в том случае, если до запланированной операции остаётся более 3 месяцев. Если до операции остаётся меньше трёх месяцев, я не буду делать повторных инъекций, чтобы не создавать иммунодефицита и не увеличивать тем самым риск инфекций.
Если же проводимое ранее консервативное лечение было неадекватным либо больной не требует эндопротезирования, тогда я предложу ему такой вид терапии. При выраженных изменениях в суставе это будет инъекция глюкокортикостероидов с маркаином. Если же в суставе отмечаются минимальные воспалительные изменения, я предпочитаю вводить только глюкокортикоиды без маркаина, поскольку последние исследования говорят о его негативном влиянии на суставной хрящ. У больных, которые в краткосрочной перспективе показывают хороший эффект от введения глюкокортикоидов и при этом не требуют артропластики, вторым этапом терапии я стану применять протезы синовиальной жидкости.
Michael A. Mont, MD: поскольку внутрисуставные инъекции позволяют быстро снять симптомы и уменьшить воспаление, мы предлагаем такое лечение больным, у которых гонартроз ассоциирован с выраженными болями. Мы вводим 40mg триамцинолона в 10ml лидокаина. В качестве средств второй очереди применяются препараты гиалуроновой кислоты. Мы считаем, что применение этих двух методов даёт хороший синергический эффект, если их чередовать.
Jason A. Genin, DO: показанием к введению глюкокортикоидов мы считаем жалобы на выраженную боль, а также крепитацию и наличие выпота в суставе, неэффективность пероральных средств, ведущие к ограничению активности пациента, а также используем их с диагностической целью. Я тоже предпочитаю вводить глюкокортикоиды как подготовительный этап к применению протезов синовиальной жидкости. При этом я ограничиваю введение глюкокортикоидов тремя инъекциями в течение года.
У молодых больных (до 35 лет включительно) я предпочитаю смесь из 0,5% ропивакаина с 1-2ml бетаметазона или с 40-80mg Кеналога. Также я буду использовать 1% раствор лидокаина без добавления адреналина. Маркаин я использую крайне редко. Я всегда принимаю в расчёт наличие у больных диабета и их уровень глюкозы, ввожу им препарат в сустав только на одной стороне, уменьшаю дозировку вдвое, или же начинаю лечение сразу с использования препаратов гиалуроновой кислоты.
Из числа препаратов гиалуроновой кислоты для введения в сустав я предпочитаю Euflexxa, Gel One и Monovisc. В своей практике я перехожу к введению этих препаратов, как правило, спустя 1-2-3 недели после введения глюкокортикоидов (использую метод «наложения»). Препараты гиалуроновой кислоты одобрены к применению при небольшой и умеренной степени выраженности гонартроза, но я вижу хороший эффект и при их использовании у больных с умеренным и тяжёлым гонартрозом.
Frank R. Kolisek, MD: в каком случае Вы порекомендуете больным с гонартрозом использование брейсов?
Walter B. Beaver, MD, MS: специфика моей работы, связанная с лечением больных, уже направленных для эндопротезирование суставов, не требует использования у них брейсов. Но я видел немало больных, которым рациональное использование разгружающих сустав брейсов позволило отсрочить операцию на годы.
Michael A. Mont, MD: мы часто рекомендуем своим больным такое лечение. Разгружающие сустав брейсы позволяют получить заметное улучшение в ситуациях, когда дегенеративно-дистрофический процесс локализован преимущественно в одном из компартментов сустава, тогда как другой относительно интактен. Также мы рекомендуем брейсы, помогающие удерживать сустав в разгибании – они показаны больным, имеющим нестабильность сустава и слабость четырёхглавой мышцы бедра.
Среди больных, которые предпочитаю отказаться от приёма медикаментов и внутрисуставных инъекций, такой метод всё же позволяет увеличить приверженность больных к лечению. Несколько проведенных в нашем учреждении исследований говорят о том, что использование брейсов позволяет увеличить силу квадрицепса, улучшить походку, повысить активность, функциональность конечности и уменьшить боль.
Jason A. Genin, DO: я могу рекомендовать и краткосрочное и долгосрочное пользование брейсами разных конструкций, в зависимости от преимущественной локализации патологического процесса в суставе. Если у больного выражены признаки атрофии четырёхглавой мышцы бедра, а боль локализуется в передних отделах сустава, я рассчитываю, что использование брейсов приведёт к улучшению и увеличению силы. Шарнирные устройства идеальны для тех больных, которые хорошо реагируют на проводимую консервативную терапию, но при этом отмечают выраженную нестабильность и неустойчивость сустава. Брейс с медиальной разгрузкой сустава показан больным с преимущественным поражением медиального компартмента, а также при одновременном вовлечении двух компартментов – медиального и пателло-феморального. Современные технологии позволили сделать его значительно легче и улучшить его «переносимость» пациентами. Я призываю своих больных не полагаться в лечении на использование одних лишь брейсов, а также проводить часть дня без них и устраивать себе «выходные дни» в ношении этих изделий. Смысл этих рекомендаций состоит в том, чтобы тренировать собственную проприоцептивную чувствительность и использовать различные техники для укрепления собственных мышц. Все эти рекомендации являются компонентами разносторонней терапии, рекомендуемой при гонартрозе.
Несмотря на то, что убедительные доказательства отсутствуют, я продолжаю использование клиновидных подкладок под пятку (направленных на коррекцию вальгусных и варусных деформаций) и «разгружающей» обуви. Особенно это относится к больным, которые не готовы мириться с брейсами на коленном суставе но при этом требуют какой-то внешней поддержки.
Frank R. Kolisek, MD: что Вы думаете о пре-реабилитации, предшествующей эндопротезированию коленного сустава?
Walter B. Beaver, MD, MS: такой подход является неотъемлемой составляющей лечебного процесса. Множество исследований доказывало улучшение результатов операции эндопротезирования, если она проводится после предварительной подготовки больных. Важно использовать такие программы, которые помогают наращивать силу мышц, при этом не приводя к их раздражению или усугублению воспаления в суставе. Слишком часто больные пытаются заниматься такими упражнениями самостоятельно, чрезмерно раздражая при этом сустав и замедляя тем самым восстановление в послеоперационном периоде. Концентрироваться следует на укреплении мышц, а не на восстановлении объёма движений в суставе, который может быть в достаточной мере восстановлен лишь после операции.
Michael A. Mont, MD: пре-реабилитация является одним из ключевых факторов, предопределяющим успех последующей операции. Мы видим, что мышечная слабость, демонстрируемая больным в предоперационном периоде, ассоциирована с худшими конечными результатами эндопротезирования. Для восстановления мышечной силы в предоперационном периоде мы пользуемся специально разработанными брейсами. Проводимое на данный момент исследование свидетельствует, что использование такого типа брейса позволяет показывать лучшие результаты восстановления после операции. При использовании чрескожной электронейростимуляции у 23 больных с гонартрозом мы получили лучшую динамику в наращивании силы мышц и в уменьшении боли, по сравнению с контрольной группой.
Jason A. Genin, DO: данные современной литературы говорят о том, что физические упражнения создают более благоприятный фон у больных гонартрозом. В исследовании ADAPT было показано, что физические нагрузки и низкокалорийная диета в течение 18 месяцев позволили на 24% улучшить функцию сустава и на 30,3% уменьшить интенсивность боли. Выполнение такой программы пре-реабилитации позволяет улучшать исходы хирургического лечения. Я считаю необходимым уже при первом визите разъяснять больному важность регулярных кардиотренировок и увеличения силы мышц, вне зависимости от того, планируется хирургическое или консервативное лечение.
Frank R. Kolisek, MD: в каких случаях показана стимуляция мышц больным с гонартрозом?
Walter B. Beaver, MD, MS: интерес к нейромышечной стимуляции постоянно растёт по мере того, как мы узнаём её возможности. Я начал её использовать после внимательного изучения литературы, которая в основном публикуется в источниках, посвящённых физиотерапии. Больные обычно используют подобные устройства 20 минут в течении дня, что может быть проконтролировано их врачом. Они могут также использоваться в программах реабилитации и увеличения мышечной силы в послеоперационном периоде.
Michael A. Mont, MD: связанные с гонартрозом дегенеративные изменения ведут к снижению активности больных, ослаблению разгибателей голени и нарушению мышечного баланса. Мы проводим стимуляцию у больных с гонартрозом если фиксируется «отставание квадрицепса» на 15 градусов и более при разгибании голеней из положения «сидя» или при подъёме прямых конечностей из положения «лёжа на спине». В настоящее время мы проводим исследования, направленные на укрепление четырёхглавой мышцы бедра методом нейромышечной стимуляции, которая позволят включать в процесс сокращения большее количество мышечных волокон. Имеющиеся данные говорят о том, что использование стимуляции в дополнение к физическим упражнениям позволяет ускорить процессы реабилитации. Также мы провели исследование, изучающее роль чрескожной электронейростимуляции у больных с гонартрозами. В этой работе продемонстрирована положительная динамика по всем шкалам (KSS, LEFS, SF-36) и выраженное снижение интенсивности боли.
Jason A. Genin, DO: действующие сегодня рекомендации AAOS по лечению гонартрозов не говорят однозначно о премуществах использования этого метода. Укрепление четырёхглавой мышцы бедра является обязательным компонентом программы реабилитации. Нейромышечная электросимуляция может способствовать этому процессу и в перспективе помогать восстановлению функции после операции. В своей практике мы используем стимуляцию только для тех больных, которые пассивны и испытывают сложности с физическими упражнениями.
Frank R. Kolisek, MD: какие лекарственные средства для перорального приёма Вы будете использовать в лечении гонартрозов?
Walter B. Beaver, MD, MS: я использую несколько препаратов. Для больных с выраженной клинической симптоматикой я считаю необходимым применение НПВС. Как правило, я использую селективные ингибиторы ЦОГ-2, применяемые раз в сутки и более безопасные для желудка. Назначением конкретного НПВС, как правило, должен заниматься врач общей практики, который примет во внимание все противопоказания и лекарственные взаимодействия. Если пациент хочет использовать пищевые добавки или имеет противопоказания к НПВС, можно попробовать глюкозамин в «чистом» виде или вместе с хондроитин-сульфатом. Клинические рекомендации AAOS не поддерживают использование этой группы препаратов, но отдельные пациенты отмечают улучшение, не подвергаясь при этом риску осложнений, характерных для НПВС.
Michael A. Mont, MD: наиболее часто при гонартрозе мы используем комбинацию, включающую в себя парацетамол, безрецептурные НПВС и селективные ингибиторы ЦОГ-2. Если это не позволяет полностью контролировать боль, возможно применение Трамадола, OxyContin и Oxycodone.
Jason A. Genin, DO: парацетамол будет неплохим выбором в качестве препарата начальной терапии гонартроза, но не очень эффективным, если у больного есть синовит и контрактура. Больные, получающие терапию НПВС, требуют наблюдения за соблюдением режима приёма и могут дополнительно потребовать использования ингибиторов протоновой помпы. Местное применение НПВС также может давать положительный эффект.
Ещё одним препаратом «первой линии» считается Ultram [Трамадол], хотя более поздние рекомендации 2014 года относят его к IV группе лекарственных средств, вызывающих привыкание и зависимость. Опиаты имеют очень ограниченное применение при лечении хронической боли, но могут использоваться, если боли острые.
Одним из препаратов, оказывающим разносторонние положительные эффекты на состояние здоровья, в последнее время считается витамин «D». Существуют взгляды, что у лиц с низкой концентрацией этого витамина в крови, прогрессирование гонартроза ускоряется. Я рекомендую больным ежедневный приём 2 000-5 000 МЕ витамина «D», независимо от того, исследовалось ли его содержание в крови. Если у больного имеется доказанный лабораторным путём дефицит витамина «D», тогда начальная доза будет составлять 50 000 МЕ в неделю в течение первых 10 недель и 2 000-3 000 МЕ ежедневно в последующие дни.
В лечении гонартрозов может использоваться Омега-3. Показано, что Омега-3 жирные кислоты могут снижать содержание воспалительных цитокинов. Я обычно рекомендую приём 2 граммов препарата ежедневно. В качестве препаратов для борьбы с болью у больных с гонартрозами традиционно применяются такие пищевые добавки, как глюкозамин и хондроитин.
Frank R. Kolisek, MD: используете ли Вы в своей практике протокол консервативного лечения? Если «да», то улучшило ли его применение функциональные результаты больных?
Walter B. Beaver, MD, MS: в своей клинике мы используем программу консервативного лечения, которая даёт определённые преимущества и больным, и врачам. В эту программу попадают больные, которым хирургическое лечение не показано – или из-за выраженной сопутствующей патологии или потому, что дегенеративные изменения в суставе не слишком выражены.
Наш терапевт заполняет форму, включающую такие методы лечения, как использование брейсов, физиотерапии, нейромышечной электростимуляции и т.д. Назначенное лечение выполняется группой консервативной терапии, которая поддерживает контакт с больным и отслеживает динамику состояния. При положительной динамике мы продолжаем лечить в соответствии с данной программой. Если динамики нет или она отрицательная, больного снова осматривает терапевт. Пациент остаётся доволен, поскольку остаётся в зоне внимания на протяжении всего периода лечения. А терапевт доволен этой программой, поскольку пациент его не беспокоит без лишней нужды.
Michael A. Mont, MD: на данный момент у нас нет какого-то фиксированного протокола консервативного лечения больных. В нашей практике лечения гонартрозов больной как правило начинает терапию с какого-либо одного метода. Если нужный эффект не достигнут, лечение дополняется следующим. Если больной изначально предъявляет множественные жалобы, мы можем сразу начать лечения с комбинированного применения нескольких разных терапевтических методов, как, например, одновременного использования брейса, физиотерапии и НПВС.
Jason A. Genin, DO: я считаю необходимым сразу начинать комбинированное лечение, включающее одновременно несколько терапевтических опций – такой подход имеет преимущества и при гонартрозе и при другой патологии опорно-двигательной системы. Первым шагом будет обучение. Сначала я определяю то, насколько велико желание пациента активно участвовать в лечебном процессе.
В качестве первой фазы терапии мы рассматриваем медикаментозные средства – оральные, местные и инъекционные – выбор будет зависеть от сопутствующей патологии и, отчасти, от персональных предпочтений больного. Одновременно назначается ношение брейса – будет ли это ортез для коленного сустава или вкладыши в обувь, ортопедические изделия всегда подбираются под потребности конкретного больного. Пациентам с выраженным болевым синдромом и нарушениями функции будет назначена программа физических упражнений, пригодная для выполнения в домашних условий, и физиолечение.
Уже при первом посещении мы разъясняем больному роль препаратов гиалуроновой кислоты с акцентом на длительность достигаемого при их применении лечебного эффекта (в случае комбинации с другими методами лечения).
Если мероприятия первой фазы дают достаточный эффект и снижают выраженность симптомов болезни, больной переходит в фазу наблюдения продолжительностью в несколько месяцев. Если же желаемый эффект не достигнут, мы переходим ко второй фазе, где акцент делается на внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты. Вторым методом лечения, использование которого обсуждается, будет чрескожная электронейростимуляция. С началом второй фазы пациента нацеливают на продолжение постоянных ежедневных физических упражнений, направленных на увеличение силы и гибкости, изменяя при необходимости содержание самих занятий. На этом этапе пациенту уже разъясняют возможности методов хирургического лечения и говорят о средствах, направленных на регенерацию хряща. Если предлагаемый план лечения устраивает больного, он входит в «фазу поддержания», которая требует регулярных осмотров с периодичностью 1 раз в 4 месяца.
Frank R. Kolisek, MD: хочется поблагодарить наших экспертов за их участие в обсуждении нехирургических методов лечения гонартрозов. Думаю, для всех очевидно, что существует целый набор терапевтических опций, которые достаточно эффективны и безопасны. Крайне важен хороший контакт врача с больным, который позволит привести его ожидания в соответствие реалиям сегодняшнего дня и объяснить ему роль каждого из применяемых лечебных методов. Более того, обучение больного и активное вовлечение в процесс лечения с разъяснением положительных и отрицательных сторон и возможных результатов каждого метода критически важно для получения хороших результатов и с одной стороны и для удовлетворённости больного процессом лечения с другой.
Участники «Круглого стола»:
- Walter B. Beaver, MD, MS, OrthoCarolina Hip & Knee Center, 2001 Vail Ave. Suite 200A, Charlotte, NC 28207.
- Jason A. Genin, DO, Cleveland Clinic Sports Health, 850 Columbia Rd., Westlake, OH 44125.
- Frank R. Kolisek, MD, OrthoIndy, 1260 Innovation Pkwy., Suite 100, Greenwood, IN 46143.
- Michael A. Mont, MD, Sinai Hospital of Baltimore, RIAO, 2401 W. Belvedere Ave., Baltimore, MD 21215.